ВРОЖДЕННАЯ ДИСФУНКЦИЯ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Лечение и профилактика

Эндокринология – CureMed.ru

Врожденная дисфункция коры надпочечников является наследственным заболеванием, характеризующимся нарушением синтеза кортикостероидов, в основном кортизола, в результате дефицита ферментных систем коры надпочечников с одновременной избыточной продукцией андрогенов в надпочечниках.

Группа наследственных болезней, в основе которых лежит недостаточность ферментов на различных уровнях синтеза стероидных гормонов коры надпочечников — кортизона и альдостерона. Тип наследования - аутосомно-рецессивный.

Hадпочечники секретируют кортикостероиды, которые по биологическим свойствам можно разделить на 4 группы:

минералокортикоиды,

андрогены

эстрогены.

Наследственный дефект в ферментативных системах приводит к снижению содержания в крови кортизона и альдостерона. Синтез половых гормонов при этом в коре надпочечников не нарушается. Низкий уровень кортизола в крови по принципу обратной связи стимулирует гипоталамо-гипофизарную систему и повышение секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ). В свою очередь высокий уровень АКТГ способствует гиперплазии коры надпочечников той зоны, в которой не нарушен синтез гормонов — преимущественно андрогенов. Одновременно с андрогенами образуются промежуточные продукты синтеза кортизона.

Дефект ферментных систем приводит к вирилизации до рождения ребенка. В зависимости от характера ферментативного дефекта выделяют следующие формы адреногенитального синдрома: вирильную форму и сольтеряющую форму.

Вирильная форма - это наиболее частая форма синдрома, связана с частичной недостаточностью 21-гидроксилазы. При этом наблюдается компенсация функции коры надпочечников в результате повышенной секреции АКТГ, то есть уровень кортизола определяется на нижней границе нормы. При вирильной форме нарушается только синтез глюкокортикоидов, что частично компенсируется гиперплазией надпочечников и приводит к латентной надпочечниковой недостаточности.

Гиперпродукция андрогенов, начинающаяся еще внутриутробно, приводит к андрогенизации вторичных половых признаков плода. В постнатальном периоде продолжается избыточная секреция андрогенов, усиливаются явления вирилизации, степень выраженности указанных симптомов может варьировать в широких пределах. На 5–10-й день у ребенка наступает быстрое ухудшение состояния: связанное с частой рвотой, жидкий стул, развивается дегидратация, состояние становится вялым, снижается масса тела. В сыворотке крови нарастает уровень кальция и снижается содержание натрия и хлора.

При рождении девочек с вирильной формой наблюдается с признаками ложного женского гермафродитизма, телосложение девочек характеризуется мускулинным типом. В пубертатный период менструации не наступают, молочные железы не развиваются, так как повышенная секреция андрогенов надпочечниками по принципу обратной связи тормозит образование и выделение гонадотропинов. При наличии у больных гирсутизма и вирилизации обычно имеет место повышения уровня андрогенов. У новорожденных детей при этом синдроме резко выражены симптомы вирилизации, у детей женского пола — полное заращение половой щели и появление мошоночноподобного образования.

Если диагноз после рождения был поставлен и не проводилось лечение, то в дальнейшем (в среднем в 2-4 года) появляются признаки преждевременного полового созревания по мужскому типу: половое оволосение, низкий голос, ускорение роста и другие признаки.

Вследствие раннего закрытия зон роста дети остаются низкорослыми, так как дети быстрее растут, имеют развитую мускулатуру. Вначале развития больные обгоняют в росте сверстников. После остановки развития в 9-10 лет, в связи с закрытием зон роста, дети остаются низкорослыми, мускулистыми при развитии конечностей. В возрасте ребенка (в 2–4 лет) появляется преждевременное оволосение на лобке, подмышках, туловище, лице.

У некоторых мальчиков с рождения значительно увеличивается половой член, и появляются эрекции. У мальчиков по этой причине угнетается развитие яичек — они остаются маленькими. Имеет место гиперпигментация наружных половых органов, перианальной зоны, кожных складок мошонки и передней линии живота, околососковых кружков молочных желез.

Наиболее приемлемым средством заместительной терапии является преднизолон, который в течение длительного срока сохраняет достаточную концентрацию и обладает некоторым минералокортикоидным действием.

При врожденной дисфункции коры надпочечников дексаметазон приводит к снижению уровня тестостерона до нормальных величин.

Глюкокортикоиды больные должны получать постоянно, так как отмена препарата ведет к декомпенсации заболевания.

При адекватном лечении у детей уменьшается мышечная гипертрофия, перераспределяется подкожножировая клетчатка, половое оволосение не прогрессирует. Если лечение начинают до закрытия ядер окостенения, то увеличивается темп роста. В случаях же поздней терапии эти дети так и остаются низкорослыми.

При сольтеряющей форме - дефицит 21-гидроксилазы более глубокий, поэтому наряду с дефицитом образования кортизола происходит снижение биосинтеза альдостерона. Если при вирильной форме потеря натрия, обусловленная избыточной продукцией прогестерона, компенсируется избыточной секрецией альдостерона, при сольтеряющей форме снижено образование альдостерона. Результатом такого комбинированного действия является развитие клинической картины по типу острой надпочечниковой недостаточности.

При лечении больных с сольтеряющей формой врожденной дисфункции коры надпочечников к кортикостероидам добавляют минералкортикоиды. У некоторых больных дефицит минералкортикоидов можно компенсировать добавлением в пищу поваренной соли. Обязательный контроль за весом, артериальным давлением, калием, натрием, ЭКГ.

Гипертоническая форма дисфункции коры надпочечников, связанная с дефицитом 11b-гидроксилазы, встречается реже. В клинической картине, помимо признаков андрогенизации в раннем возрасте, характерно повышение артериального давления. При этой патологии отсутствует гиперплазия и уровень ренина в плазме не повышен. Гипертоническая форма заболевания лечится аналогично вирильной.

Дифференциальный диагноз врожденной дисфункции коры надпочечников у девочек первых лет жизни следует проводить с дисгенезией гонад, анорхизмом, истинным гермафродитизмом; у мальчиков — с преждевременным половым развитием различного генеза, в том числе с опухолью яичка, с андрогенпродуцирующей опухолью надпочечника (андростерома). Сольтеряющую форму у новорожденных дифференцируют с пилороспазмом и пилоростенозом. У девочек старшего возраста при подозрении на врожденную дисфункцию коры надпочечников требуется исключить такие заболевания, как андрогенпродуцирующая опухоль яичника, стромальный текоматоз, поликистоз яичников.

Важное место в лечении врожденной дисфункции коры надпочечников занимают глюкокортикоиды пожизненно и необходимо проведение психотерапии, особенно в случае необходимости перемены пола ребенка, коррекцию наружных гениталий рекомендуется проводить через год после назначения кортикостероидной терапии.

При необходимости проводят оперативную коррекцию наружных половых органов в соответствии с биологическим полом, например, пластику влагалища, гениталий, удалении клитора и формировании малых половых губ после вскрытия урогенитального синуса. В ряде случаев решается вопрос о перемене пола. Коррекцию наружных гениталий рекомендуется проводить через год после назначения кортикостероидной терапии.

Профилактика — медико-генетическое консультирование.

ТАЛОН на бесплатную КОНСУЛЬТАЦИЮ - ЦБ №6 ОАО РЖД

Стоматология в Москве